JAVNA PREDSTAVITEV STALIŠČ IN PREDLOGOV ZVEZE DRUŠTEV UPOKOJENCEV SLOVENIJE

GLEDE POTREBNIH SPREMEMB V SISTEMU ZDRAVSTVENEGA VARSTVA

 

STALIŠČA IN PREDLOGI ZA SPREMEMBE V SISTEMU ZDRAVSTVENEGA VARSTVA

  1. Uvod

Zdravje je največja vrednota. Je temelj razvoja in blagostanja posameznika, družine in celotne družbene skupnosti. Zato smo vsi zainteresirani za dobro in boljše zdravje. To še posebej velja za starejše, med katerimi je s podaljševanjem povprečne pričakovane življenjske dobe vse več bolnih in pomoči potrebnih. Zaradi tega dejstva izražamo upokojenci posebno skrb in interes po vsem dostopnem in učinkovitem zdravstvenem varstvu in sistemu.  

Veljavna ureditev področja zdravstvenega varstva je zastarela ter potrebna korenitih sprememb in dopolnitev. Potrebna je celovita reforma, ki mora poseči na področje osebne in družbene skrbi ter odgovornosti za zdravje, na področje solidarnosti in zdravstvenega zavarovanja, organizacije in izvajanja zdravstvene dejavnosti ter seveda financiranja. V okviru ZDUS se zavzemamo za:

- ohranitev in izboljšanje javnega sistema socialne in zdravstvene varnosti, 

- dolgoročno in finančno vzdržnost javnega sistema ob porazdelitvi ekonomskih tveganj med državo, delodajalce in državljane,

- razvoj javne zdravstvene dejavnosti in njene mreže, v katerem bodo imeli ustrezno vlogo oziroma prednost preventiva, programi krepitve zdravja že na primarni ravni,

- večjo vlogo zavarovancev in zavezancev za plačevanje prispevkov pri določanju programov zdravstvenih storitev in pri urejanju odnosov s predstavniki izvajalcev zdravstvenih storitev,

- jasno porazdelitev pristojnosti in odgovornosti med vlado oziroma ministrstvom za zdravje (v nadaljevanju ministrstvo), Zavodom za zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju ZZZS) ter organizacijami oziroma združenji izvajalcev javne zdravstvene dejavnosti,     

- za čim večjo dostopnost do zdravstvenih storitev v razumnih in ekonomsko možnih okvirih ter  temu primeren obseg pravic, 

- zakonodajo, ki bo preprečila mešanje javne in zasebne dejavnosti ter neupravičeno prelivanje javnih virov v zasebne prihodke posameznikov. 

Skladno s temi stališči v ZDUS pričakujemo, da bo pripravljavec zakonskih sprememb pripravil predloge, s katerimi bosta ustrezno urejena zdravstveno zavarovanje in zdravstvena dejavnost, ki bosta zagotavljala največjo možno učinkovitost.

 

2.Predlogi za spremembe v sistemu zdravstvenega varstva

2.1. Obvezno zdravstveno zavarovanje

 

Že ustava RS določa, da imamo v Sloveniji obvezno zdravstveno zavarovanje, kar je opredeljeno tudi v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Upokojenci se zavzemamo za ohranitev takšnega socialnega zavarovanja in za njegove dopolnitve. Ob pripravi zakonov s tega področja pričakujemo rešitve, ki bodo odpravile nedoslednosti in pomanjkljivosti v predpisih, kršenje predpisov v praksi ter mešanje pristojnosti nosilca zavarovanja in drugih deležnikov v sistemu. Glede tega v ZDUS menimo:

  • Sedanje stanje je nujno dopolniti tako, da bodo v obvezno socialno zdravstveno zavarovanje vključene vse osebe, ki imajo stalno bivališče na območju R Slovenije ali opravljajo v državi pridobitno dejavnost, in njihovi družinski člani. Ker gre za “univerzalno” zavarovanje, je treba odpraviti vse dodatne pogoje za vključitev v zavarovanje, kot so npr. prijava v zavarovanje, plačevanje prispevkov ali druge zahteve, zaradi katerih posamezni občani ne morejo uresničiti pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vse to je namreč v nasprotju z načeli obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja, ki tudi ne pozna „nezavarovanih” oseb.
  • Skladno z načeli obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja je potrebno spremeniti oziroma dopolniti prakso plačevanja prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje pomeni tudi zakonsko obvezo vseh zavarovancev, da plačujejo prispevke. Samo na ta način je možno govoriti o solidarnosti. Izjemo lahko predstavljajo le otroci in šolarji ter študentje do dopolnjenega 25. leta starosti. Za osebe brez dohodka, prejemnike socialno varstvenih pomoči in brezposelne morajo obvezo plačevanja prispevkov delojemalca prevzeti proračuni R Slovenije oziroma občin.   
  • Nujno je treba uresničiti zakonsko določilo o posebnem zavarovanju za poškodbe na delu in bolezni, povezane z delom. Predpisi morajo zagotoviti, da bodo ta tveganja v celoti krili delodajalci ter da se med prispevke in stroške obveznega zavarovanja za bolezni in poškodbe izven dela ne bodo mešala oziroma prelivala sredstva obveznega zavarovanja za poškodbe na delu in bolezni, povezane z delom. Zaradi neuresničevanja teh zakonskih določil smo se namreč znašli v stanju, ko se v solidarnostnem sistemu zagotavljajo tudi naloge, za katere so zadolženi delodajalci.
  • Z zakonodajo je treba zagotoviti, da se iz sredstev obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja v bodoče ne bo financiralo:

   - zdravljenja poškodb, ki so posledica prometnih nezgod pri uporabi prometnih sredstev (avtomobili, letala, vodna plovila),

   - zdravljenja poškodb, ki so nastale pri delu, in

   - zdravljenja poškodb, nastalih pri aktivnostih, ki predstavljajo večje rizike (razni ekstremni športi).

  Stroške zdravljenja teh poškodb naj pokrijejo osebe, ki so odgovorne za nastanek navedenih poškodb, oziroma zavarovalnice, pri katerih imajo oziroma morajo imeti pokrita našteta tveganja.

Zdravstveni izvajalci naj bi za kritje stroškov zdravljenja poškodovane osebe izstavljali račune direktno osebam, odgovornim za nastanek naštetih poškodb, ali zavarovalnicam, pri katerih imajo oziroma morajo imeti pokrita našteta tveganja.

Zaradi vsega navedenega bi morali izvajalci ob prijavi poškodbe od poškodovanih oseb pridobiti vso potrebno dokumentacijo, kot so zavarovalna polica zavarovalnice, dokazi o povzročitelju poškodbe – policijski zapisnik ipd. Dokumentacija bo osnova za izdajo računov za opravljeno zdravstveno storitev.

Zdravstveni izvajalec, ki bo prvi evidentiral in opravil zdravljenje tovrstnih poškodb, bo o tem obvestil ZZZS, ki bo moral zagotoviti centralno evidenco teh poškodb pri posameznih zavarovancih.

ZZZS bo moral na osnovi teh informacij na ustrezen način urediti sledenje poškodovanih oseb iz zgoraj omenjenih razlogov zaradi zdravljenja njihovih poškodb pri različnih zdravstvenih izvajalcih, ki bodo morali stroške zdravljenja teh poškodovancev ravno tako zaračunavati zavarovalnicam.

Za uveljavitev predlaganega so potrebne spremembe določenih členov v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki ureja to tematiko, ter spremembe določenih členov v   Zakonu o obveznih zavarovanjih v prometu. Ukine naj se pavšalna odškodnina, ki jo sedaj zavarovalnice plačujejo ZZZS, in se nadomesti z določilom, da so namesto ZZZS kriti odškodninski zahtevki izvajalcev zdravstvenih storitev za stroške zdravljenja in druge nujne stroške za zdravljenje poškodb zavarovanih oseb v prometnih nesrečah skladno s predpisi ZZVZZ, in to po posameznem škodnem dogodku.

  • Ponovno je treba preveriti ustreznost sedanjega obsega pravic iz obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja glede na materialne možnosti države. Med pravicami je namreč nekaj takih, ki niso zdravstvene storitve (stroški nastanitve in prehrane v bolnišnici, v zdravilišču, nenujni prevozi itd.) ali pa v sistemu zdravstvenega varstva niso prioritetne in bi jih kazalo prenesti med tveganja, ki bi jih posamezniki pokrivali iz zasebnih sredstev.
  • Potrebno je realno oceniti osnove nekaterih zavezancev za plačevanje prispevkov, saj so te (npr. pri kmetih, podjetnikih, s.p.-jih) nerealne ali si jih lahko v določenih primerih izberejo sami. V ta namen bi moral zakon določiti najnižjo možno osnovo, od katere bi te kategorije zavezancev plačevale prispevke. Sedanje stanje namreč pomeni kršenje načela solidarnosti, po katerem naj bi vsi prispevali enak delež svojega dohodka oziroma premoženja. 

Potrebno je proučiti, kako nadomestiti izpad prihodkov v blagajni ZZZS in ZPIZ   zaradi zmanjšanja števila delovnih mest iz razloga avtomatizacije, digitalizacije in robotizacije. V tem okviru je potrebno razmisliti o povečanju obveznosti delodajalcev tudi iz naslova opreme in drugih opredmetenih osnovnih sredstev oziroma iz naslova dolgoročnih finančnih naložb, lahko pa ta delež zagotovi država iz proračuna.

 2. Zasebna zdravstvena zavarovanja

 V Sloveniji poznamo med zasebnimi zdravstvenimi zavarovanji skoraj izključno dopolnilno   zdravstveno zavarovanje. A tudi to ni sledilo razvoju zasebnih zavarovanj v drugih državah, zato je predmet resnih kritik in zahtev po ukinitvi le-teh, kar je povezano tudi s pripravo nove zakonodaje. Zato podpiramo spremembe na področju sedanjih zasebnih zdravstvenih zavarovanj. Zavedamo se, da vseh potreb in zahtev prebivalstva po zdravstvenih storitvah ne bo mogoče financirati le z javnimi finančnimi sredstvi. Ob pripravi nove zakonodaje bo tem bolj potrebno opredeliti, katere storitve oziroma pravice morajo ostati predmet najširše solidarnosti, katere pa so za zdravje ter zdravstveno in socialno varnost ljudi manj pomembne in so lahko predmet financiranja iz zasebnih virov, kot so neposredna plačila uporabnikov, oziroma iz zasebnih zdravstvenih zavarovanj. Med slednjimi bi to lahko bila dodatna zavarovanja, ki morajo biti povsem ločena od obveznega zdravstvenega zavarovanja in bi ga izvajale zavarovalne družbe. Med storitvami, ki bi jih zagotavljalo takšno dodatno zavarovanje, bi lahko bile nekatere nezdravstvene storitve in pravice, kot so npr.: potni stroški bolnikov, nenujni prevozi, storitve zobne protetike, estetske operacije, nekatere poškodbe, ki so posledica posebnih tveganj, nekatera zdravila, stroški nastanitve in prehrane med bolnišničnim in zdraviliškim zdravljenjem, nekateri pripomočki (npr. očala). Vse to je možno le, če se na novo opredelijo pravice in storitve iz obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja, nekatere pravice pa se iz njega izločijo oziroma bi si jih zagotavljali posamezniki iz lastnih sredstev. Takšna delitev pa ne sme ogroziti zdravstvene in socialne varnosti ljudi, zlasti ne socialno šibkejših in kronično bolnih oseb.

  1. Spremembe v organizaciji zdravstvene dejavnosti

  Zdravstvena reforma bi morala poseči tudi na področje organizacije in izvajanja zdravstvene dejavnosti. Zakon sicer določa, da naj bi se razvijala in opravljala v okvirih, ki jih določajo posebna merila za določitev mreže javne zdravstvene dejavnosti. Teh pa država (še) ni določila, razvoj zdravstvenih zmogljivosti ter njihova razporeditev po območjih in ožjih dejavnostih so zato prepuščeni odločitvam posameznih skupin izvajalcev ali nosilcev oblasti (občin, države). To velja za ustanavljanje novih zmogljivosti, nakup opreme, za specializacije zdravnikov itd. Ne preseneča torej,  da nekateri zdravstveni zavodi (npr. zdravstveni  domovi) ne izpolnjujejo pogojev, ki jih določa zakon, pa nihče ne ukrepa. Vse to  vpliva na dostopnost do zdravstvenih storitev, na (ne)uresničevanje prioritenih nalog in ciljev ter ne nazadnje na racionalnost in učinkovitost sistema. Žal se napovedana sprememba Zakona o zdravstveni dejavnosti tega vprašanja ne loteva. V ZDUS smo prepričani, da mora država uvesti naslednje spremembe:

  • Na podlagi predvidenih demografskih sprememb in analize zdravstvenega stanja v posebnem dokumentu (npr. v 10-letnem strateškem razvojnem planu) bi morala država določiti razvoj in prestrukturiranje zdravstvenih dejavnosti.
  • V najkrajšem možnem času bi morala določiti merila za mrežo javne zdravstvene dejavnosti in tudi celotno mrežo, in sicer za vse ravni zdravstvene dejavnosti (tudi primarno!). Temu primerno bi morala izvesti tudi reorganizacijo in prilagoditve v mreži javne zdravstvene dejavnosti, ministrstvo za zdravje pa z določitvijo mreže določiti tudi potrebe po kadrih in specializacijah zdravstvenih delavcev.
  • Odpraviti bi bilo treba preveliko razdrobljenost zdravstvenih zavodov oziroma določiti minimalne pogoje (kot so število prebivalstva gravitacijskega območja, število in vrste izvajalcev, oprema in njena izkoriščenost) za njihovo ustanovitev in delovanje.
  • Potrebno bi bilo zagotoviti nujno strokovno, funkcionalno in vsebinsko povezovanje izvajalcev javne zdravstvene dejavnosti na primarni in ostalih
  • Preveri bi bilo treba možnosti preusmeritve nekaterih zmogljivosti, ki niso več polno izkoriščene, v dejavnosti, ki so potrebne oziroma deficitarne.
  • Sistem upravljanja in vodenja javnih zdravstvenih zavodov je treba urediti tako, da je zagotovljen dogovorjeni zdravstveni program po obsegu in kakovosti ob optimizaciji
    finančnih, materialnih in kadrovskih virov ter da ni v ospredju težnja po doseganju
    dobička, pristojnosti in odgovornosti poslovodstva pa morajo biti uzakonjene v skladu s tem ciljem. Urejene morajo biti tudi v statutih zavodov, sprejetih s soglasjem ustanoviteljev, ki morajo prevzeti svoj del odgovornosti za uspešno upravljanje in vodenje zavodov.
  • Zagotovi naj se nadzor nad upravljanjem in vodenjem javnih zdravstvenih zavodov s preoblikovanjem svetov zavodov v nadzorne svete,ki jih morajo sestavljati strokovno usposobljeni kadri, kadrovanje pa ne sme biti povezano s politično pripadnostjo.
  • Na področju zdravstva naj se odpravi Zakon o razmerjih plač v javnem sektorju in se nadomesti s sistemom plačila po opravljenem delu.
  • Odpraviti je treba določbe Zakona o javnih zavodih glede lastništva nepremičnin, ki jih zavodi uporabljajo, in sicer s sprejemom in uveljavitvijo Zakona o korporativnem upravljanju.

 Javna oziroma zasebna zdravstvena dejavnost ali mešana javno-zasebna dejavnost?

 Ob spremembah zakonodaje je nujno razmejiti javno in zasebno zdravstveno dejavnost, kar velja za opravljanje dejavnosti kot tudi za storitve, ki jih financira nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja (ZZZS) oziroma jih posamezniki poravnajo z lastnimi zasebnimi sredstvi.  Po tej delitvi bi moralo biti povsem jasno opredeljeno naslednje:

  • Javno zdravstveno dejavnost lahko opravljajo izključno javni zdravstveni zavodi in zasebniki s koncesijo.
  • Zasebno dejavnost lahko izvajajo zasebniki, ki niso vključeni v mrežo javne zdravstvene dejavnosti,  imajo pa dovoljenje za opravljanje te dejavnosti.
  • Javno in zasebno dejavnost opravljajo javni zavodi in koncesionarji, če imajo za to potrebne zmogljivosti, vendar zunaj rednega delovnega časa ali s kadri oziroma sredstvi (prostori, oprema), ki niso vključeni v izvajanje javne dejavnosti ali ko so izvajalci opravili svoje obveznosti do obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po svetu so znani taki primeri, ko imajo npr. javne bolnišnice posebne postelje in bolniške sobe za samoplačnike ali posebne ordinacije za osebe, ki si storitve in stroške obravnave plačajo sami. Poudariti velja, da v teh primerih dohodek, ustvarjen s samoplačniško dejavnostjo, ni dohodek posameznega zdravstvenega delavca, ki je storitev opravil, ampak bolnišnice oziroma zavoda, v katerem dela oziroma s katerim ima sklenjeno pogodbo. Posebnost te ureditve je v tem, da javni zavod na podlagi določil svojega ustanovitvenega akta ter s soglasjem ustanovitelja in lastnika opravlja tudi zasebno dejavnost v korist javnega zavoda, ki pa je nadzorovana glede obsega dela, kakovosti in standardov ter cene storitev. Zdravstveni delavci lahko z dovoljenjem delodajalca opravljajo zdravstveno dejavnost tudi pri drugem izvajalcu, a le na podlagi pogodbe med obema nosilcema dejavnosti. Taki modeli javno-zasebnega partnerstva bi odpravili nesprejemljivo in velikokrat neustrezno mešanje javne in zasebne dejavnosti ter prelivanje ali koriščenje javnih sredstev za zasebne zaslužke posameznikov.
  • Tudi koncesionarji morajo pri izvajanju javnih zdravstvenih programov spoštovati v predpisih in praksi enaka merila za financiranje, kot veljajo za javne zavode, in to tudi glede kadrovske zasedbe, normativov opremljenosti …

    Avtonomija in vloga Zavoda za zdravstveno zavarovanje

 Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjevanju ZZZS) je bil ustanovljen z jasnim namenom, da v Sloveniji v okviru zakonskih določil izvaja javno, obvezno, socialno zdravstveno zavarovanje. Zakon iz leta 1992 je določil njegove naloge in pristojnosti ter vlogo v celotnem sistemu zdravstvenega varstva. Določila zakona in izkušnje iz drugih držav s socialnim zdravstvenim zavarovanjem nakazujejo, da ima ZZZS določeno avtonomijo oziroma zakonska pooblastila, po katerih opravlja svoje poslanstvo. Ta pooblastila uresničujejo izvoljeni predstavniki delodajalcev in plačnikov prispevkov ter predstavniki zavarovanih oseb. Oboji skupaj nato urejajo medsebojne odnose s predstavniki izvajalcev zdravstvenih storitev. Gre za demokratično urejanje področja, v katerega so vključeni predstavniki skupin, ki imajo posebne interese in odgovornost v sistemu zdravstvenega varstva in zavarovanja. Ta avtonomija ni absolutna, ampak se uresničuje v okvirih, ki jih določajo zakoni. Kljub temu je to pomembna sestavina sistema, saj se v odločanje o vprašanjih zdravja in zdravstvene varnosti vključuje veliko število ljudi in organizacij, ki iščejo na tem izredno občutljivem področju najboljše oziroma najbolj sprejemljive in možne rešitve. Za tak pristop smo upokojenci glede na naše potrebe še posebej zainteresirani, saj je to način, da zastopamo naše interese in da sodelujemo pri sprejemanju odločitev. Veljavni   Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju podobno kot v primerljivih državah ureja vlogo in naloge ZZZS kot enega izmed  deležnikov v sistemu zdravstvenega varstva kot nosilca obveznega zavarovanja in organizacije, v okviru katere zavarovanci in plačniki prispevkov za zdravstveno zavarovanje izražajo svoja stališča in potrebe po zdravstvenih storitvah in so pri tem avtonomni. Ob tem je pri nas v praksi in teoriji veliko nejasnosti in nedoslednosti, ki se kažejo v nejasni razmejitvi nalog države (vlade oziroma ministrstva za zdravje), ZZZS in posameznih združenj ter organizacij izvajalcev. Nekatere so posledica nedoslednosti v samem zakonu, njegovega nespoštovanja in prevzemanja nekaterih nalog ZZZS s strani ministrstva. Tako postaja ZZZS vse bolj paradržavni organ, vpliv zavarovancev in delodajalcev (s tem pa tudi nas upokojencev) na razvoj zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenih dejavnosti v državi pa je vse manjši ali še komaj zaznaven. Za vsak pomembnejši akt ali odločitev, ki naj bi jih sprejeli organi upravljanja ZZZS, morajo namreč ti pridobiti predhodno soglasje vlade ali ministrstva, s čimer je vloga teh organov omejena na predlaganje raznih rešitev ali sprejetje tistega, kar jim dovoli vlada oziroma ministrstvo. To pa je daleč od avtonomnega in demokratičnega odločanja izvoljenih predstavnikov zavarovanih oseb in zavezancev za plačevanje prispevkov. Iz navedenih ratlogov v ZDUS pričakujemo spremembe, ki bodo utrdile vlogo in avtonomijo ZZZS v sistemu, v katerem bodo tudi naši predstavniki soodločali o vprašanjih, za katera smo posebej zainteresirani. Prav zaradi tega se ne strinjamo s predlogi o odpravi skupščine ZZZS in s tem, da bi jo nadomestil neki “svet”, v katerem se bo naš glas komaj (če sploh) slišal.    

 Ob spremembah zakonodaje je nujno na novo definirati vlogo ZZZS v sistemu oziroma njegovo avtonomijo. To je uresničljivo s spremembami zakonodaje, ki mora razmejiti, a hkrati uskladiti pristojnosti in odgovornosti med ministrstvom za zdravje (oziroma vlado), ZZZS in izvajalskimi organizacijami. Zavzemamo se za drugačno ureditev:

  • Država (vlada, ministrstvo, občine) naj bi sprejemala zakone in druge predpise, ustanavljala javne zdravstvene zavode in druge zmogljivosti za izvajanje javne zdravstvene dejavnosti, zagotavljala pogoje za njihovo nemoteno delovanje skladno s potrebami in razpoložljivimi viri ter financirala nekatere naloge, kot so izobraževanje zdravstvenih delavcev, investicije v zdravstvene zmogljivosti, raziskovalna dejavnost na področju zdravstva in nekatere druge. Njene naloge bi bile tudi strateško načrtovanje in usmerjanje razvoja zdravstvenega varstva skladno s celotnim ekonomskim in družbenim razvojem države ter z demografskimi spremembami ter določanje meril za mrežo javne zdravstvene dejavnosti. Slednje je ena od najpomembnejših nalog, ki je država v zadnjih 20 letih ni uresničila. Med njene naloge sodijo tudi nadzor nad uresničevanjem zakonov in ukrepanje v primerih njihovega morebitnega nespoštovanja ter opredelitev pravic in obveznosti zavarovancev, delodajalcev, lokalnih skupnosti in drugih do sistema zdravstvenega varstva.
  • ZZZS naj bo le izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki v skladu z odločitvami države usklajuje obseg storitev in pravic iz obveznega zavarovanja z razpoložljivimi viri, prednostnimi nalogami in interesi zavarovancev ter delodajalcev. Imeti mora pooblastila, da avtonomno odloča o standardih pravic in storitev iz obveznega zavarovanja ter načinu njihovega uresničevanja. V teh okvirih tudi ureja odnose s predstavniki izvajalskih organizacij, z njimi sklepa dogovore in pogodbe o izvajanju programov zdravstvenih storitev na račun javnih sredstev. Že zakon bi moral določiti okvire, v katerih se lahko plačnik (ZZZS) zdravstvenih storitev in predstavniki izvajalcev pogajajo samostojno in brez poseganja države v njihove odnose, saj naj bi vsi ti postopki potekali znotraj že določenih okvirov delovanja sistema zdravstvenega zavarovanja.
  • Predstavniki organizacij in združenj izvajalcev zdravstvenih storitev so zadolženi za določanje standardov medicinskih obravnav, njihovo uvajanje, spremljanje in analiziranje. Poleg tega so v odnosih z ZZZS partnerji in pogajalci o programih zdravstvenih storitev, njihovem vrednotenju ter določanju cen. Pristojni so tudi za izvajanje strokovnega nadzora.
  • Nujne so izločitev zdravniških komisij iz nalog ZZZS in ustanovitev enotnega izvedenskega organa za celotno socialno sfero (ZZZS, ZPIZ, področje sociale) in za neodvisen strokovni nadzor ter uvedba specializacije za izvedensko medicino.
  1. Urejanje odnosov med ZZZS in predstavniki izvajalskih združenj in organizacij

 Dosedanja ureditev, še posebej praksa sklepanja dogovorov in pogodb med ZZZS in izvajalskimi organizacijami in zavodi, se je v dvajsetih letih od uvedbe iztrošila, zato je potrebna temeljitejših sprememb in nadgradnje. Te so možne le s spremembami zakona. Predvsem je sedanji način urejanja odnosov med ZZZS in izvajalci zelo zapleten, dolgotrajen in neučinkovit, je v mnogih pogledih je celo vse drugo kot partnerski način urejanja medsebojnih odnosov in obveznosti. Spremljajo ga tudi nekateri sistemski nesmisli, na primer:

  • Trije partnerji oziroma deležniki v pogajanjih naj bi bili enakopravni. V resnici pa ni tako in sploh ne gre za prava pogajanja. Ministrstvo za zdravje namreč določa izhodišča za pogajanja, v njih sodeluje in se potem o njih pogaja z drugimi partnerji. Je torej sploh kaj odločilo ali gre za kaj drugega? 
  • Ministrstvo je enakopravni partner ZZZS in predstavnikom izvajalskih organizacij. Kako je  to mogoče, ko pa je ministrstvo (oziroma država) lastnik in ustanovitelj javnih zdravstvenih zavodov? V čigavem imenu se  pogaja – v interesu izvajalskih organizacij ali proti njim?    
  • Sedanji tripartitni model dogovarjanja (ministrstvo, ZZZS, izvajalske organizacije) je povsem neustrezen in sploh ne gre za dogovarjanje. O spornih vprašanjih, v katerih ne pride do soglasja, odloča arbitraža, sestavljena iz predstavnikov istih deležnikov, ki niso dosegli soglasja v postopkih dogovarjanja, kar pomeni, da se skoraj gotovo ne bodo uskladili niti v arbitraži. V teh primerih nato odloči eden od deležnikov v pogajanjih, to je ministrstvo oziroma vlada. Tako je ves čas pogajanj jasno, kakšna bo odločitev o posameznih vprašanjih, ki naj bi jih urejali dogovori in pogodbe med ZZZS in izvajalskimi organizacijami.  

 Glavne spremembe, ki so potrebne na tem področju, so naslednje:

  • Priprava in sprejem dogovorov se morata začeti in končati pred začetkom naslednjega leta, za katerega naj bi veljali.
  • Vloga ministrstva se spremeni, tako da to ni več udeleženec v dogovarjanjih, temveč pred začetkom pogajanj določi konkretna merila za določanje mreže javne zdravstvene dejavnosti, finančne in vsebinske okvire, razpone pri posameznih elementih za vrednotenje programov, glavne usmeritve iz strateškega razvojnega programa, prednostne naloge in cilje za sklepanje dogovorov ter roke za njihov sprejem.  
  • Na podlagi akta ministrstva predstavniki ZZZS, združenj in organizacij izvajalcev sprejmejo splošni dogovor, ki pa ne bi bil več enoletni, temveč najmanj dvoletni. Pogajanja potekajo znotraj okvirov, ki jih določi ministrstvo.
  • Financiranje izvajalcev mora temeljiti na količini opravljenega dela izvajalca, zahtevnosti opravljenih storitev, na kakovosti in rezultatih pri doseganju ciljev za izboljševanje zdravstvenega stanja, zmanjševanje absentizma, trajanje bolnišničnega zdravljenja, skrajševanje čakalnih dob itd. Tako je cena storitev posameznega izvajalca odvisna od navedenih dejavnikov in ne bi več šlo za “letni pavšal”, kot je praksa sedaj.
  • Za reševanje spornih vprašanj med ZZZS in izvajalskimi organizacijami se ustanovi nepristranska arbitraža. Te ne bi več sestavljali predstavniki udeležencev v pogajanjih, temveč pravni in ekonomski strokovnjaki, ki bi jih imenoval državni zbor. Njihov sedež bi lahko bil na enem od sodišč. Odločitev arbitraže bi bila dokončna oziroma bi bila možna pritožba na upravno sodišče.  

 

Ta stališča podaja ZDUS z namenom konstruktivno pomagati pripravljavcem reformnih sprememb ter opozoriti na nekatera vprašanja, potrebe in pričakovanja starejše populacije naše države.

 Pripravila: Ekspertna skupina ZDUS za zdravje

Priloga

Nekatera dodatna  pojasnila in stališča

Viri sredstev in trg dela

 Povečanje obremenitev delodajalcev iz naslova opreme in drugih opredmetenih osnovnih sredstev: v letu 2015 je imelo slovensko gospodarstvo za 11,6 mrd EUR teh sredstev. Z le 1 % obremenitvijo bi pridobili 116 mio EUR. (Primer: Krka d.d. je imela v tem letu 166 mio EUR dobička. Zanjo bi taka obdavčitev znašala 3,1 mio EUR, kar pomeni, da bi bil njen dobiček nižji za 1,9 %.)

 

  1. Povečanje obremenitev delodajalcev iz naslova dolgoročnih finančnih naložb: v letu 2015 je slovensko gospodarstvo imelo za 13,2 mrd EUR teh sredstev. Z le 1 % obremenitvijo bi pridobili 132,5 mio EUR. Za Krko d.d. bi to pomenilo 3,4 mio manjši dobiček.

 

  1. Nujno je razmisliti o ukinitvi vseh posrednikov začasne delovne sile (panoga N 78.2). V Sloveniji so se zelo “namnožili”. Zaposlovanje preko posrednikov (agencij) podjetjem omogoča, da delavce prikrajšajo za marsikatero osnovno pravico iz dela. Trg dela bi morali urejati Zavodi za zaposlovanje z ustrezno delovno pravno zakonodajo in kadrovske službe delodajalcev. Zaposlovanje preko agencij ustvarja nepotrebne prekarne oblike dela, iz delojemalcev pa ustvarja novodobne podložnike. Na dan 31. 12. 2015 so te agencije imele 13.909 zaposlenih, njihovi obratovalni stroški pa so znašali 363 mio EUR. Zavedamo se, da prihranki z njihovo ukinitvijo ne bi bili enaki njihovim obratovalnim stroškom, vendar bi se lahko ves finančni efekt, kakršen koli bi že bil, prenesel v povišanje plač in s tem tudi v obe blagajni.
Urejanje odnosov med ZZZS in predstavniki izvajalcev

 V dogovarjanje in sklepanje se vnesejo  tudi zaveza načrtovanja in spremljanja kakovosti, načrtovanja zdravstvenih ciljev ter instrumenti za stimulacijo in spodbujanje izvajalcev k večji kakovosti storitev, večji storilnosti in k doseganju ciljev za izboljšanje zdravja prebivalstva. Tako bi bila cena storitev izvajalcev (v posamezni dejavnosti ali območju, pri posameznem izvajalcu) odvisna tudi od doseganja zastavljenih ciljev in kazalnikov kakovosti in ne le od količine opravljenih storitev. Takšni pristopi so v mnogih državah v tujini že uvedeni in uveljavljeni.

 Zanimiv je nemški primer obračunavanja in cen zdravstvenih storitev. V Nemčiji imajo v

zunaj bolnišnični dejavnosti enotni seznam zdravstvenih storitev, ki ga določajo za to pristojni organi na zvezni ravni. Storitve so ovrednotene s točkami, ki temeljijo na ugotovljenem

potrebnem času za izvršitev storitve in stroških. Eno in drugo je ocenjeno na podlagi izkušenj ter statističnih in računovodskih podatkov o kadrih, na opravljenem delu, stroških po posameznih dejavnostih, kontih itd. Na tej podlagi imajo bolniške blagajne in združenja zdravnikov na voljo potrebne podatke o povprečni storilnosti posameznega zdravnika ali njegovega tima kot tudi kakšnega drugega zdravstvenega delavca. Vsi ti podatki so podlaga za načrtovanje obsega storitev za potrebe zavarovanja in za izračun akontacijske cene.

 Dokončna cena

storitve se namreč določa ob trimesečnih obračunih. Vsi zdravniki, člani posameznega

deželnega združenja, namreč le-temu posredujejo poročila s podatki o številu opravljenih

storitev in njihovih točk. Po treh mesecih združenje zdravnikov opravi obračun tako, da tri dvanajstine letnih finančnih sredstev deli s številom vseh opravljenih oziroma obračunanih točk in določi dejansko vrednost točke, na podlagi katere opravi tudi poračun obveznosti do bolniških blagajn in do svojih članov. Hkrati tako določena cena točke velja kot akontacijska vrednost za naslednje obračunsko obdobje. Na tak način „preseganja“ programa ne poznajo, vsi zavarovanci so, ne glede na to, iz katere bolniške blagajne so, finančno enako obravnavani, celoten finančni sistem pa je stabilen in vedno ostaja v načrtovanih okvirih. Več opravljenih storitev od načrtovanih pomeni znižanje cen storitev, nedoseganje števila točk pa pomeni, da so plačane le opravljene storitve, in to po akontacijski ceni. Ta načela veljajo le za združenje zdravnikov kot celoto, medtem ko je zdravnik posameznik plačan po povprečni ceni točke v združenju in glede na to, koliko storitev je opravil.

 V naših razmerah predlagamo razmislek vsaj o tem, da izvajalci prekoračene programe

plačniku zaračunajo v višini variabilnih stroškov (dodatni stroški) in ne po polni ceni

zdravstvenih storitev, saj so fiksni stroški v celoti zajeti že v obsegu pogodbenega programa. V primeru zaračunavanja prekoračenega programa po polni ceni lahko govorimo, da bi bili

fiksni stroški v tem delu zaračunani dvakrat, izvajalci pa prikazujejo terjatve do ZZZS, ki po vsebini niso verodostojen računovodski dokument  in so lahko multiplikator izgube, kadar jih izvajalci kljub temu vključijo v poslovne knjige. S tem bi zmanjšali čakalne vrste, izvajalci pa bi prikazovali realne poslovne rezultate. Razmerje fiksnih in variabilnih stroškov je možno opredeliti za vsako vrsto zdravstvene dejavnosti posebej.



Vabilo k sodelovanju v raziskavi »Uporaba storitev mobilne telefonije med starejšimi« (spletna anketa)

Komisija za izobraževanje, informatiko in publiciteto ZDUS vabi vse starejše, da se odzovejo na poziv Sveta za elektronske komunikacije RS, ki pripravljajo mnenje glede uporabe storitev mobilne telefonije med starejšimi. Komisija priporoča sodelovanje, saj je to poziv na podlagi katerega bo Svet pripravil priporočila slovenskim mobilnim operaterjem k prilagoditvi svojih ponudb starejši populaciji.

 Svet za elektronsko komunikacijo Republike Slovenije je pripravil spletno anketo, ki je dostopna na povezavi http://bit.ly/SEK_Anketa.

Komisija za izobraževanje, publiciteto in informatiko ZDUS priporoča sodelovanje, saj je to poziv na podlagi katerega bo Svet pripravil priporočila slovenskim mobilnim operaterjem k prilagoditvi svojih ponudb starejši populaciji. V pripravi je sodeloval dr. Konrad Steblovnik, član Sveta za elektronske komunikacije in član omenjene komisije ZDUS.

Vsem društvom in PZDU-jem, ki imate lastne spletne strani svetujemo, da povezavo do spletne ankete ali ZDUS-ovo novico o le-tej objavite tudi na vaših straneh in s tem prispevate, da dosežemo čim širši krog starejših.

Bodite aktivni starejši in pomagajte v sooblikovanju ponudb, ki bodo prilagojene starejšim.

Rezultate ankete in končna priporočila nam bodo posredovani s strani Sveta za elektronsko komunikacijo RS.

Komisija za izobraževanje, informatiko in publiciteto ZDUS, december 2016.